2022年6月18日15时30分左右，宁武县新大象养殖有限公司川湖屯种猪场发生火灾事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失297万余元。事故发生后，县委、县政府高度重视，立即作出批示、指示。成立了由县应急管理局牵头、相关单位人员组成的宁武县川湖屯种猪场“6·18”一般火灾事故调查组（以下简称调查组），立即开展事故调查工作。调查组根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范整改措施建议，现报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

川湖屯种猪场隶属于宁武县新大象养殖有限公司（以下简称“新大象公司”），由新大象公司投资建设，厂区位置位于宁武县石家庄镇川湖屯村西南处，场长封红光，经营范围PIC种母猪及商品猪销售。

（二）企业相关证照情况

宁武县新大象养殖有限公司具体证照情况如下：

1、宁武县石家庄镇川湖屯村民委员会与宁武县新大象养殖有限公司于2016年9月5日签订土地流转合同，合同有效期20年。

2、宁武县新大象养殖有限公司申报的宁武县生猪产业化项目于2017年3月17日办理《忻州市发展和改革委员会企业投资项目备案通知书》（忻发改备案［2017]9号），项目编码：2017-140925-03-03-002626。

3、宁武县环境保护局于2017年11月6日出具《关于宁武县新大象养殖有限公司川湖屯村育肥猪养殖场建设项目环境影响报告书的批复》（宁环审评函［2017]22号）。

4、宁武县川湖屯种猪场于2020年3月15日在宁武县畜牧兽医中心通过畜禽养殖场、养殖小区备案。

5、宁武县石家庄镇人民政府于2020年7月3日出具《关于宁武县新大象养殖有限公司申请川湖屯村养猪场设施农用地手续的批复》（石政发［2020]34号）。

6、宁武县新大象养殖有限公司川湖屯种猪场于2020年7月20日在忻州市行政审批服务管理局办理《种畜禽生产经营许可证》（2020)编号：H01004,有限期至2023年7月9日。

（三）主要负责人情况

石健男，大象集团猪业板块忻州分部总经理，吕梁市文水县凤城镇人，身份证号：142322197406171010。

封红光，宁武县川湖屯种猪场场长，河北省石家庄市鹿泉市延安镇王屋村人，身份证号码：130185198503132510。

（四）事故发生当日天气情况

2022年6月18日全天，天气晴，最高气温26℃，最低气温18℃，西南风1级，最大风速0.2米/秒。15时—18时，天气晴，最高气温25℃，最低气温23℃，西南风1-2级，最大风速0.6米/秒。

（五）事故伤亡人员情况

陈瑞，男，汉族，身份证号：130427199212100516，川湖屯种猪场饲养员。户籍地址：磁县公安局，河北省邯郸市磁县路村营乡东武仕村三街65号人。住址：宁武县新大象川湖屯种猪场宿舍。（已死亡）

袁海林，男，汉族，身份证号：14227196708014717，川湖屯种猪场饲养员。户籍地址：宁武县公安局，宁武县石家庄镇杄木沟村人。住址：宁武县新大象川湖屯种猪场宿舍。（已死亡）

张志刚，男，汉族，身份证号：14222719740516451X，川湖屯种猪场饲养员。户籍地址：宁武县公安局，住址：宁武县新大象川湖屯种猪场宿舍。(事故过程中受轻伤)

二、事故发生经过及接报处置情况

（一）事故发生经过

2022年6月18日15时34分，宁武县石家庄镇川湖屯村新大象生猪养殖场发生火灾。经事故调查组认定，起火部位位于保育舍窗户外部降温水帘（水帘未启用），因保育舍窗外垃圾桶焚烧垃圾有余火，现场无人看守，旋风将余火卷起，在保育舍换气风扇的吸力作用下，将余火吸附到保育舍通道外部水帘上引燃水帘，火从保育舍通道外部水帘向内部燃烧，逐步蔓延引燃了屋顶下方的聚氨酯保温材料，产生大量的浓烟，浓烟随后迅速向与通道相连的猪舍蔓延，致使在猪舍内工作的陈瑞、袁海林未能及时撤离而导致窒息身亡，张志刚在撤离过程中受伤。16时30分火灾已全部扑灭，经测算过火面积352平方米，直接经济损失297万余元。

（二）接报处置情况

2022年6月18日15时48分种猪场职工拨打119报警，称宁武县石家庄镇川湖屯种猪场发生火灾，3人失踪，无法确认是否被困。忻州市消防救援支队指挥中心立即调派宁武县消防救援大队3辆水罐消防车，1辆抢险救援消防车，13名消防员赶赴现场。石家庄镇在发现种猪场冒出大量浓烟后第一时间组织在岗干部以及护林员驾驶小型消防水罐车赶赴现场施救。15时50分种猪场职工拨打110报警，宁武县公安局指挥中心调派石家庄镇派出所赶赴现场。16时10分第一名被困人员已自行脱困。16时13分石家庄派出所到达火灾现场展开施救工作。16时30分第二名被困人员已被现场参与救火人员及公安搜寻救出。16时45第三名被困人员已被现场参与救火人员及公安搜寻救出。16时58分宁武县消防救援大队到达火灾现场，现场已无明火。17时15分经石家庄镇卫生院确认第二名和第三名被困人员无生命体征。17时40分石家庄镇政府电话报告县政府值班室及宁武县应急局事故情况，应急局接到报告后分别及时上报县委、县政府及忻州市应急局值班室。县政府主要领导和分管领导随即赶赴现场指挥。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

事故调查组聘请省、市专家参与了事故起火原因的调查，经分析论证，宁武县消防救援大队出具了宁消【2022】34号文件，认定此次事故由外部火源引发，宁武县公安局刑事警察大队出具了宁公刑函【2022】1号文件，排除了人为放火嫌疑。最终，事故调查组综合认定，该次事故的起火原因为：企业内部管理不到位，未采取有效的防范措施，焚烧垃圾时无人看守，致使火源外溢引起火灾。

（二）事故性质

经调查组现场勘查和监控视频以及公安询问笔录等证据证实，该企业内部一直存在违规焚烧垃圾情况。这起责任事故是因焚烧垃圾时不按相关制度规定执行，未采取有效防范措施而引发的，此次事故为一般火灾事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况

（一）对直接责任人的处理

目前，关于焚烧垃圾的直接责任人公安机关正在侦查，需要进一步侦破，待侦破后对直接责任人极其相关人员进行刑事处理。

（二）对监管责任人的处理

1.陈元金，男，汉族，1962年6月25日出生，中共党员，现任宁武县农业农村局副局长，负责农业、种植、养殖、专业合作社等四类企业的安全监管工作。陈元金作为宁武县农业农村局副局长，分管养殖企业，对该起事故负有监管领导责任，主要事实为：一是没有组织对该企业未落实消防备案便开始组织生产进行有效监管；二是未对该企业工作制度建立落实、人员培训上岗等情况组织人员进行监督检查；三是未及时发现企业存在违规焚烧垃圾的情况，工作失职，建议对其提醒谈话。

2.张军华，男，汉族，1971年5月22日出生，中共党员，现任宁武县农业农村局副科干部，负责农村中专学历教育，是宁武县新大象养殖有限公司川湖屯种猪场的安全监管具体责任人。张军华作为该企业的安全监管具体责任人，对该起事故负有直接监管责任，主要事实为：一是没有对该企业未落实消防备案便开始组织生产进行有效监管；二是未对该企业工作制度建立落实、人员培训上岗等情况进行监督检查；三是未对该企业违规焚烧垃圾进行监管，工作失职，建议对其诫勉谈话。

3.连文华，女，汉族，1970年11月7日出生，群众，现任宁武县农业农村局产业发展中心干事，负责农村低于中专学历的学员线上培训、农业农村局畜禽企业安全监管，是宁武县新大象养殖有限公司川湖屯种猪场的安全监管具体责任人。连文华作为畜禽企业安全监管责任人和该企业的安全监管具体责任人，对该起事故负有直接监管责任，主要事实为：一是没有对该企业未落实消防备案便开始组织生产进行有效监管；二是未对该企业工作制度建立落实、人员培训上岗等情况进行监督检查；三是未对该企业违规焚烧垃圾进行监管，未履行现场监管职责，工作失职，建议给予其政务警告处分。

4.白永胜，男，汉族，中共党员，宁武县石家庄镇党委副书记、镇长，负责全镇安全生产工作，对该起事故负有属地监管领导责任，主要事实为：一是对属地企业监管职责履行组织领导不到位；二是对分管副职履行职责监督不到位；三是未按要求及时组织上报火灾情况，建议对其提醒谈话。

5.郭志旺，男，汉族，1973年10月6日出生，中共党员，现任宁武县石家庄镇副镇长，负责石家庄镇安全、卫生、城建、能源、市场等工作。郭志旺作为石家庄镇分管安全副镇长，对该起事故负有安全监管直接责任，主要事实为：一是对辖区企业安全工作监管不全面、不到位；二是没有对该企业未落实消防备案便开始组织生产进行有效监管；三是对该企业安全工作制度执行不严、违规焚烧垃圾监督不到位，建议对其诫勉谈话。

6.王磊，男，汉族，1991年5月11日出生，中共党员，现任宁武县石家庄镇副镇长，负责农业农村、农机、气象、乡村振兴等工作。王磊作为宁武县石家庄镇分管农业副镇长，对该起事故负有安全监管直接责任，主要事实为：一是对辖区行业领域企业安全工作监管不到位；二是没有对该企业未落实消防备案便开始组织生产进行有效监管；三是对该企业制度执行不严、违规焚烧垃圾监督检查不到位，未落实属地行业现场监管职责，建议给予其政务警告处分。

（三）对企业领导责任人的处理

石健男，男，汉族，1974年6月17日出生，中共党员，是山西锦绣大象农牧股份有限公司下设的大象集团猪业板块忻州分部总经理，负责忻州地区大象集团种猪场的安全工作。作为大象集团猪业板块忻州分部总经理及负责人，未认真履行主体责任，不按行业标准设计和建设种猪场，未向有关部门申请消防备案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条和第九十五条第一款。依据《中华人民共和国安全生产法》第三十六条和第九十五条第一款之规定，建议由宁武县应急管理局对石健南合并给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

封红光，男，汉族，1985年3月13日出生，宁武县石家庄镇川湖屯村新大象生猪养殖场场长，负责川湖屯村新大象生猪养殖场全面工作。作为该企业的安全工作第一责任人，未认真履行安全生产工作职责，在生产经营过程中未建立落实企业安全生产责任制，未组织企业员工安全培训，对企业管理松懈，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第九十五条。事故发生后厂长封红光存在转移销毁有关证据，在事故调查中作伪证和指使他人作伪证的行为，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第三项、第五项和第三十八条第一项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第九十五条和《安全生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第三项、第五项和第三十八条第一项之规定，建议由宁武县应急管理局对封红光合并给予上一年年收入百分之一百罚款的行政处罚，并建议新大象养殖有限公司给予其撤职。

山西锦绣大象农牧股份有限公司给予石健男处以罚款3000元、行政降一级处分，给予封红光处以罚款3000元、免去场长职务的处分。

（四）对事故责任单位的处理

宁武县石家庄镇川湖屯村新大象生猪养殖场在厂房建设时没有按标准规划设计和建设，墙体内未使用防火保温材料，未严格按照规定设置防火通道，且未向有关部门申请消防备案，存在安全隐患。在生产经营过程中，未建立落实企业安全生产责任制，未组织企业员工安全培训，对企业内部管理不严格。主要负责人和相关人员未认真履行职责，导致发生一般火灾事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、第二十八条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、第二十八条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由宁武县应急管理局对宁武县石家庄镇川湖屯村新大象生猪养殖场合并给予一百万元的行政处罚。

五、事故防范措施和整改建议

（一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念

县农业农村局、石家庄镇党委、政府要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，认真贯彻落实国家、山西省和忻州市关于安全生产工作的决策部署，严格贯彻落实安全生产“543”工作机制，健全完善安全生产责任体系。要深刻汲取事故教训，正确认识当前安全生产形势的复杂性、多变性，时刻绷紧安全生产这根弦，加强对安全生产的全过程管理，推动安全生产责任制落地落实，不断提升本质安全水平。

（二）加强监督执法，切实履行部门监管职责

县农业农村局要按照管行业必须管安全的要求，将本行业领域业务工作与安全生产工作同步安排部署，同步组织实施，同步监督检查，定期分析研判安全生产形势，切实加强对行业领域的监管，落实落细各项监管举措，筑牢安全基石。

（三）汲取事故教训，全面落实安全生产主体责任

新大象养殖有限公司要深刻汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任。一要安全责任到位。建立健全安全生产责任制，坚持安全生产“一岗双责”，明确各层级各岗位的责任人员、责任范围、责任清单，制定安全责任的考核标准及奖惩制度。二要安全投入到位。加大安全培训教育、隐患排查治理等环节的经费投入，不断强化企业安全生产保障。三要安全培训到位。按照实际制定培训计划，对新进、转岗或从事新工艺作业、安全管理、特种作业等人员进行安全生产知识培训，做到100%受教育、100%持证上岗。四要安全管理到位。严格执行安全生产管理制度和操作流程，加大企业设施设备的管理，不断提高安全生产管理水平。五要应急救援到位。组建救援队伍、配备相应的应急救援装备，开展针对性的岗位应急处置培训和演练，切实提高应急救援能力。

宁武县新大象养殖有限公司川湖屯种猪场要牢固树立“隐患就是事故”的安全理念，积极开展隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患。要结合实际积极开展从业人员教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

宁武县川湖屯种猪场“6·18”一般火灾事故调查组

2022年12月6日

责编：闫凤婷